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Per la prima visita munirsi almeno di un Esame Radiografico del distretto anatomico interessato

 

Spalla: RX in 3 proiezioni

    Ascellare                          Antero-Posteriore vera                  "Y" di Neer


 

Gomito: RX in 2 proiezioni

  • Antero-Posteriore
  • Laterale

 

 

PATOLOGIE


INSTABILITA' GLENO-OMERALE

L’instabilità gleno-omerale è una  patologia caratterizzata dall’incapacità della testa omerale a rimanere centrata all’interno della cavità glenoidea durante alcuni specifici movimenti della spalla. Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione (perdita totale dei rapporti articolari) o con episodi di sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari). Le instabilità g-o possono variare fra loro per direzione, grado di traslazione, modalità d’insorgenza e frequenza degli episodi. Si è quindi giunti a distinguere le instabilità in croniche, croniche bloccate, unidirezionali traumatiche, unidirezionali con lassità multidirezionale, multidirezionali traumatiche, multidirezionali con iperlassità e volontarie. A queste vanno aggiunte quelle forme di microinstabilità da sovraccarico funzionale, tipiche dei soggetti che praticano sport di lancio, definite AIOS. Nelle lussazioni traumatiche le lesioni possono estrinsecarsi a carico del complesso capsulare, labrale, legamentoso e delle strutture scheletriche.  In base alla struttura colpita si distinguono:  lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide (lesione di Bankart), lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide con distacco periostale (lesione di Perthes), lesioni da avulsione del labbro glenoideo antero-inferiore con distacco di un frammento osseo del bordo glenoideo (lesione di Bankart ossea o BonyBankart), lesioni del cercine postero-inferiore nell’instabilità posteriore e bidirezionale (lesione di Bankart inversa o lesione di Kim), la frattura da impatto posteriore della testa omerale nella lussazione anteriore (lesione di Hill-Sachs) e la frattura da impatto anteriore della testa omerale nella lussazione posteriore (lesione di McLaughlin) . Frequentemente l’avulsione del cercine, dopo un evento lussante da trauma, cicatrizza in posizione medializzata sul collo della glenoide così da far perdere al complesso capsulo-labrale la sua competenza funzionale, creando una condizione patologica definita ALPSA. Raramente l’avulsione del complesso capsulo-legamentoso può avvenire sul versante omerale, anziché glenoideo, creando una condizione patologica sintetizzata con l’acronimo HAGL. Vista la variabilità delle lesioni che si possono riscontrare nell’instabilità di spalla, anche il trattamento chirurgico risulta variabile da caso a caso. La tecnica artroscopica prevede l’esecuzione di tre portali, uno posteriore, uno antero-superiore ed uno antero-inferiore o middglenoideo. Nelle instabilità traumatiche anteriori, la tecnica prevede lo scollamento del cercine antero-inferiore lesionato, il debridement del collo glenoideo e il successivo riattaccamento del cercine glenoideo mediante l’ausilio di ancorette metalliche o in materiale riassorbibile, inoltre in presenza di una lassità capsulare accentuata si esegue una plicatura capsulare posteriore per ricostruire la struttura ad amaca del legamento gleno-omerale inferiore. In presenza di una instabilità  traumatica posteriore o bidirezionale a prevalenza posteriore, la tecnica prevede la riparazione del cercine posteriore con l’uso di ancorette e l’eventuale chiusura dell’intervallo dei rotatori se questo appare notevolmente slargato. A fine intervento verrà posizionato un tutore in abduzione di 30° da mantenere per un periodo di 21 giorni circa.

 

CAPSULITE ADESIVA

E’ una patologia prevalentemente capsulare, caratterizzata da una significativa riduzione della motilità attiva e passiva della spalla. L’eziopatogenesi non è ancora chiara. Varie teorie sono state proposte in questi ultimi anni: autoimmune, dismetabolica, neurologica, endocrina, psicologica, e tra le forme secondarie si sono considerate implicazioni infettive (HIV), da farmaci (isoniazide, fenobarbital, antisecretori gastrici) o da utilizzo di strumenti chirurgici come le radiofrequenze o il laser per lo shrinkage capsulare. Viene colpito soprattutto il sesso femminile con un’età compresa tra i 40 e 60 anni e spesso con  personalità depressivo ansiosa. Clinicamente la capsulite retrattile primaria viene suddivisa in tre stadi: fase dolorosa (freezing), fase di irrigidimento progresivo (frozen), fase di risoluzione (thawining). La diagnosi, prettamente clinica, si può avvalere di indagini strumentali come l’ RX in tre proiezioni, la RMN e/o l’artro RMN. Il trattamento del paziente con capsulite adesiva si prefigge l’obiettivo di alleviare il dolore e di restituire l’articolarità e la funzionalità alla spalla. Il primo approccio in genere è di tipo conservativo, consistente in un programma adeguato e ben condotto di terapia fisica riabilitativa; se questa non ha successo è necessario ricorrere alla mobilizzazione in narcosi. La tecnica chirurgica artroscopica trova indicazione solo quando vi è un precedente fallimento delle manipolazioni. Essenzialmente si esgue la capsulotomia circonferenziale con debridement sinoviale, sezione del legamento coraco-omerale, associato a gentili manipolazioni. L’intervento chirurgico affinché abbia successo deve essre seguito immediatamente da un aggressivo programma di stretching che comprende la mobilizzazione in tutti i piani con un programma di esercizi da svolgere anche a casa.

 

TENDINOPATIA CALCIFICA

La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è una causa frequente di dolore alla spalla che può interferire con le attività della vita quotidiana. La sintomatologia è caratterizzata da:

  • Dolore acuto, che aumenta durante la notte o le normali attività quotidiane.
  • La spalla diventa rigida, tanto da rendere impossibile qualsiasi movimento.
  • I sintomi possono essere scatenati dall’esposizione improvvisa al caldo o al freddo (aria condizionata).

Occorre sottoporsi a una visita specialistica corredata da una radiografia della spalla in Ap, Ascellare e Y di Neer. Queste proiezioni radiografiche permettono allo specialista di fare una sicura diagnosi. La radiografia mostra la dimensione, la localizzazione e in base alla trasparenza della calcificazione, consente allo specialista di decidere la strategia del trattamento. L’ecografia, consente altresì di fare diagnosi, ma è un’esame operatore-dipendente e spesso valuta in difetto o in eccesso le dimensioni della calcificazione, non consente di conoscere lo stadio della malattia. La RMN è superflua. Offre informazioni aggiuntive sullo stato di salute del tendine. È utile nello studio delle complicanze della malattia, deve pertanto essere richiesta solo a distanza di tempo da eventuali trattamenti.

COSA FARE QUANDO IL DOLORE E’ ACUTO?

ONDE D’URTO

Si sono dimostrate efficaci, anche se generalmente in calcificazioni di piccole dimensioni (inferiori a 1 cm).

IL LAVAGGIO BURSALE DELLA SPALLA

Quando la calcificazione si sta formando o si rompe nella borsa subacromiale, il dolore è acuto e la terapia farmacologia può non avere alcuna efficacia. La tecnica del lavaggio bursale, può, in questa fase in cui la calcificazione ha generalmente una consistenza semiliquida, consentire l’evacuazione della calcificazione con immediato beneficio. Tuttavia in alcuni casi, la fuoriuscita non è evidente, ma non a discapito del beneficio sul dolore, perché il lavaggio consente comunque l’eliminazione dei mediatori chimici dell’infiammazione e riduce la tensione provocata dall’accumulo di calcio all’interno del tendine.

COSA FARE QUANDO IL DOLORE E’ CRONICO?

La calcificazione può presentarsi senza una fase di dolore acuto. Nel tempo determina dolore da tensione e rigidità della spalla. I sintomi si esacerbano durante la notte, per la stasi del circolo venoso. Nel tempo diventa difficoltoso pettinarsi, lavare la schiena, abbottonare il reggiseno etc. In questi casi può essere efficace il “needling tendineo”o l’artroscopia di spalla.

IL NEEDLING ECOGUIDATO

Questa tecnica mini-invasiva consiste nel praticare delle piccole perforazioni della calcificazione attraverso la cute, in anestesia locale, sotto la guida ecografia. L’utilizzo dell’ecografo consente al Medico Chirurgo di localizzare la calcificazione, individuare la presenza di altre patologie associate o provocate dal deposito calcifico e se indicato procedere alla frantumazione o aspirazione della calcificazione. La scomparsa della calcificazione o una sensibile modificazione si può verificare nel tempo, per il sanguinamento o per la stimolazione dell’ossigenazione tendine a. Il needling ha la durata di alcuni minuti. Non è necessario il ricovero in Ospedale.

Le possibili complicanze sono rappresentate da:

  • Infezione
  • Ematoma
  • Capsulite
  • Algodistrofia

Il paziente, deve presentarsi in ambulatorio ecografico munito di impegnativa del proprio Medico di Famiglia

  • deve riferire al Medico Operatore eventuali reazioni avverse a farmaci anestetici, alimenti, materiali come il lattice etc.
  • deve riferire al Medico Operatore eventuali patologie o trattamenti farmacologici in corso o effettuati recentemente (infiltrazioni di cortisone, somministrazione di anticoagulanti, di fans etc).
  • deve recarsi in Ospedale con un accompagnatore.

Dopo il trattamento il paziente deve osservare le indicazioni che il Medico Operatore fornirà con opportuna prescrizione. La prescrizione prevede generalmente un periodo di riposo assoluto di sette giorni e una serie di provvedimenti farmacologici (antibioticoterapia, anti-infiammatori, terapia fisica e riabilitativa). Il paziente dovrà controllare la temperatura corporea quotidianamente. Verrà consigliato un controllo clinico-radiografico a distanza di 60 giorni dal trattamento. L’efficacia del trattamento viene giudicata in relazione alla scomparsa o riduzione dei sintomi e in base alla scomparsa della calcificazione. La scomparsa della calcificazione può non essere dimostrata al controllo radiografico. Questo non necessariamente deve essere considerato un insuccesso perché studi in letteratura dimostrano che la patologia e autolimitante. In caso di persistenza del dolore, si deve ricorrere all’intervento chirurgico di asportazione del deposito calcifico e all’eventuale sutura della cuffia in artroscopia.

 

LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Sono lesioni su base traumatica, degenerativa o combinata dei tendini che costituiscono la cuffia dei rotatori e cioè del sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e del piccolo rotondo. La fascia d’età più colpita è quella che va dalla quinta decade in su e sono prevalentemente su base degenerativa-traumatica, al di sotto della quinta decade sono molto più rare e prevalentemente su base traumatica. La lesione può interessare un singolo tendine (il sovraspinato più frequentemente) oppure più tendini, in questo caso chiameremo le lesioni di cuffia, massive. Anche il capo lungo del bicipite può essere interessato e può apparire leso per 1/3 o per 2/3 oppure come spesso si riscontra nelle lesioni massive ad interessamento del sottoscapolare, può apparire  lussato in articolazione. La tecnica di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori prevede i seguenti tempi chirurgici: accurato esame diagnostico della gleno-omerale e dello spazio sub-acromiale, eventuale trattamento artroscopico delle lesioni associate, tenotomia del capo lungo del bicipite se questo appare parzialmente lesionato, infiammato o lussato, bursectomia, lisi del legamento coraco-acromiale ed eventuale acromioplastica, identificazione della geometria della lesione e determinazione della riparabilità della cuffia, debridement dei margini della lesione, preparazione del trochite, posizionamento della o delle ancore di sutura, passaggio dei fili di sutura attraverso la cuffia, esecuzione dei nodi, valutazione finale della tenuta della riparazione. A fine intervento verrà posizionato un tutore per il bloccaggio della spalla e del gomito che verrà tenuto per 15 giorni circa. Da non dimenticare che la biologia della guarigione tendinea prevede circa 3-4 mesi prima poter utilizzare normalmente l’arto operato e che questi tempi non vengono influenzati dal tipo di tecnica adottata dal chirurgo.

 

OSTEOLISI CLAVICOLARE DISTALE

Si tratta di una patologia che interessa l’estremo distale della clavicola e che interviene spesso dopo una frattura articolare di tipo III della superficie articolare laterale della clavicola, oppure in soggetti sottoposti a microtraumi ripetuti o sollevatori di pesi. In tali pazienti, il carico laterale produce delle microfratture della porzione laterale della clavicola con iperemia e conseguente riassorbimento osseo. All’esame obiettivo risulta evidente una dolorabilità spiccata dell’articolazione acromion-claveare, con dolore al test di adduzione orizzontale. Si rilevano utili l’esame RX, RMN, scintigrafia e lo xylotest, cioè l’infiltrazione articolare di anestetico che in questi casi risulta positivo con scomparsa della sintomatologia algica. Il trattamento di scelta in questi casi e la resezione clavicolare distale in artroscopia detta procedura di Mumford. La tecnica prevede l’utilizzo di tre portali artroscopici subacromiali, i classici portali posteriore e laterale ed un portale anteriore più mediale, in diretta corrispondenza dell’articolazione acromion-claveare. Mediante l’utilizzo di una fresa per osso vengono resecati 0,8 – 1,0 cm di clavicola distale, è molto importante non lasciare porzioni di clavicola posteriore e superiore perché sarebbero responsabili di attrito con l’acromion e quindi  persistenza di dolore è inoltre importante preservare il legamento acromion-claveare superiore al fine di evitare l’instabilità superiore dell’articolazione acromion-claveare. Utile in questa fase l’utilizzo di un artroscopio con ottica a 70°. Tale tecnica artroscopica permette una riabilitazione precoce e quindi un rapido recupero dell’attivita sportiva e/o lavorativa.

 

ARTROSI

L’artrosi è una malattia che coinvolge la cartilagine che riveste le articolazioni, rendendola da liscia, sempre più “rugosa”. Il sovvertimento strutturale di questa cartilagine è alla base dei sintomi di questa malattia che sono:

-        dolore

-        riduzione del movimento dell’articolazione (rigidità articolare)

Questi sintomi possono manifestarsi in maniera “ondulante”, con fasi acute e non, ma la malattia progredisce sempre, in maniera inarrestabile. Le cause dell’artrosi non sono sempre note, ma le fratture e l’eccessivo utilizzo in attività lavorative-sportive sono dei riconosciuti fattori di rischio per il suo manifestarsi.

Il trattamento dell’artrosi può essere di diversi tipi:

1-     Conservativo: con l’utilizzo di antinfiammatori soprattutto nelle fasi acute di dolore, e fisioterapia nelle fasi non acute, per ridurre ogni ulteriore riduzione del movimento dell’articolazione.

2-    Chirurgico: che è rappresentato, essenzialmente, dall’impianto di protesi articolari; è possibile anche un trattamento artroscopico in casi selezionati (liberazione delle aderenze, artrolisi, rimozione corpi mobili).

Il trattamento chirurgico prevede un accesso anteriore alla spalla e una sostituzione delle componenti articolari , con elementi protesici (in metallo o polietilene). Lo scopo dell’intervento è essenzialmente ridurre il dolore alla spalla; secondariamente, ci si propone di migliorare la funzione articolare. L’intervento viene effettuato generalmente in anestesia generale; potrà essere effettuata in alcuni casi, anche anestesia di plesso.

I principali tipi di protesi in commercio sono:

1- protesi anatomica;

2- protesi di rivestimento;

3- protesi inversa;

Le protesi possono essere cementate o non cementate.

Le principali complicanze possibili sono:

1-     infettive; nel 1% dei casi, nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, può verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le appropriate terapie del caso (ulteriore terapia antibiotica, eventuale intervento di revisione chirurgica);

2-     tromboemboliche; secondo dati presenti in letteratura, nel 5‰ dei casi, nonostante la profilassi antitromboembolica normalmente attuata, possono verificarsi episodi di trombosi venosa profonda; nel 2,3 ‰ può verificarsi tromboembolismo polmonare; tali situazioni richiederanno appropriate misure terapeutiche;

3-     complicanze tecniche; l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura attraverso strutture muscolari, vasi sanguigni e nervi; questi ultimi possono essere talora interessati con lesioni di vario grado, con una percentuale che varia dall’1% al 4% in questo tipo di intervento. La perdita di sangue (anemizzazione) sarà valutata con successivi esami ematici e potranno talora essere trasfuse 1 o più “sacche di sangue”;

4-     dolore post-operatorio; l’utilizzo di farmaci antidolorifici e borsa del ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore nel post-operatorio, che generalemente regredisce dopo 2-3 giorni;

5-     fratture ossee; nei soggetti osteoporotici è possibile che durante l’impianto della protesi si verifichino frattura a livello dell’omero;

6-     mobilizzazione delle componenti protesiche dalla sede di impianto; questo può verificarsi su basi infettive o meno.

E’ possibile, eccezionalmente, il verificarsi di lussazione della protesi (perdita dei normali rapporti articolari).

Al risveglio dopo l’intervento chirurgico il paziente avrà una medicazione con garze, sopra la ferita chirurgica. Potrà essere presente 1 drenaggio che sarà rimosso dopo 1-2 giorni e che serve per evacuare possibili raccolte di sangue. Al risveglio l’arto operato sarà inoltre contenuto in un tutore antirotatorio. Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 3-4 giorni, salvo complicazioni. I punti di sutura della ferita chirurgica saranno rimossi in ambulatorio dopo circa 14 giorni dall’intervento e residuerà una cicatrice chirurgica di circa 8-10 cm. Rarissimamente è possibile un evoluzione sfavorevole della cicatrice chirurgica (formazione di cheloidi…) che dovrà essere monitorata dal Curante, al fine di indirizzare il paziente dallo Specialista competente.

 

LUSSAZIONE ACROMIONCLAVEARE

La lussazione acromionclaveare rappresenta il 12% di tutte le lussazioni di spalla. Quando la lesione coinvolge solo la capsula articolare, la lussazione è incompleta, se invece la sollecitazione traumatica è maggiore dapprima cedono i legamenti coracoclavicolari e successivamenteil legamento acromion-claveare. I segni clinici sono rappresentati dallo slivellamento della clavicola rispetto all’acromion. Per eseguire una corretta diagnosi, occorre sottoporsi a una visita specialistica corredata da una radiografia della spalla in Ap, Ascellare e proiezione di Zanca. Queste proiezioni radiografiche permettono allo specialista di fare una sicura diagnosi. La radiografia consente di classificare la lussazione in base all’entità della perdita del rapporto articolare acromionclaveare. Il sistema di classificazione più frequentemente utilizzato si deve a Rockwood. L’ecografia, consente altresì di fare diagnosi, soprattutto nelle lesioni discorsive acute, ma è un esame operatore-dipendente. La RMN offre informazioni aggiuntive importanti sullo stato di salute della cuffia, della capsula articolare e dei legamenti. È utile nello studio delle complicanze della malattia, deve pertanto essere richiesta solo a distanza di tempo da eventuali trattamenti.

COSA FARE IN CASO DI LUSSAZIONE ACUTA?

Nelle lussazioni di I-III tipo, è opportuno ridurre la lussazione e confezionare un tutore di Kenny Howard, apprezzare radiograficamente la riduzione ottenuta e mantenere il tutore per tre settimane, sottoponendosi a controlli Rxgrafici seriati. Nelle lussazioni di III-VI tipo, in cui vi è una perdita completa dei rapporti articolari, con lesione della capsula e dei legamenti coraco-claveari, può essere indicato un trattamento chirurgico, nell’immediato o a variabile distanza dalla diagnosi.

QUANDO LA LUSSAZIONE E’ INVETERATA?

Una lussazione è inveterata quando:

  • Non è stata fatta una corretta diagnosi
  • Quando il trattamento (conservativo o chirurgico) non è stato efficace.

Generalmente il paziente lamenta: dolore a riposo sulla fascia trapezio-deltoidea, anche a riposo e facile stancabilità nei gesti delle braccia oltre il piano della scapola e nel reggere dei pesi. In questo caso può essere indicato un trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico non è indicato per problemi di tipo estetico.

L’INTERVENTO CHIRURGICO

Il trattamento chirurgico della lussazione acromionclavicolare acuta e cronica è controverso. Sono descritte ben 60 diverse tecniche. Noi utilizziamo una tecnica che prevede l’impianto di un legamento artificiale definito Lars Lac® in polietilene teraptalato oppure un tendine da cadavere (semitendinoso). Il legamento passato a cavaliere della coracoide e attraverso due fori praticati sulla clavicola viene fissato con viti a interferenza e sostituisce funzionalmente i legamenti coracoclavicolari. Dopo il trattamento chirurgico il paziente dovrà osservare un periodo di riposo assoluto e di immobilizzazione per circa 30 giorni  e le cure farmacologiche del caso (antibiotico, antitrombotico etc..) Inizierà il programma rieducativo ad una distanza di circa tre settimane dall’intervento. Verrà consigliato un controllo clinico-radiografico a distanza di 40-50 giorni dall’intervento. La perdita, solo parziale,di circa 3-5 mm della riduzione alla Rxgrafia di controllo, non necessariamente sintomatica, non può essere considerata una recidiva o comunque un insuccesso del trattamento chirurgico.

Le complicaze possono essere rappresentate da:

infezioni, formazione di cheloidi, perdita parziale o completa della riduzione rispetto all’immediato post-operatorio, reazione da intolleranza all’impianto sintetico, mobilizzazione dei mezzi di sintesi, osteolisi, mobilizzazione dei mezzi di sintesi, etc.